شبکه بهداشت و درمان شهرستان کازرون

فرم طرح شکایت یا درخواست شبکه بهداشت و درمان کازرون

نام

نام خانوادگی

کد ملی

پست الکترونیک

شماره تلفن همراه

شغل

نوع پرونده

ادرس محل سکونت

آیا شکایت خود را از مراجع دیگری پیگیری کرده اید؟ نام آن مرجع را بنویسید.

موضوع شکایت

واحد مورد شکایت

نام شخص مورد شکایت

شرح شکایت